Neurofilamenti nella sclerosi multipla:
progressione e monitoraggio terapeutico

DIEGO CENTONZE1,2, MARILENA MINIERI1, FABIO BUTTARI2, ANTONELLA CONTE3, MASSIMILIANO DI FILIPPO4, ROBERTO FURLAN5, MATILDE MARIA INGLESE6,7, GIROLAMA ALESSANDRA MARFIA1, MASSIMILIANO MIRABELLA8, MARCO SALVETTI9

1Dipartimento di Medicina dei Sistemi, Università degli Studi “Tor Vergata”, Roma; 2IRCCS Istituto Neurologico Mediterraneo “Neuromed”, Pozzilli (IS); 3Dipartimento di Neuroscienze Umane, Sapienza Università di Roma; 4Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi, Perugia; 5Istituto di Neurologia Sperimentale, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano; 6Dipartimento di neuroscienze, riabilitazione, oftalmologia, genetica e scienze materno-infantili, Università degli Studi, Genova; 7Centro Sclerosi Multipla, IRCCS Azienda Ospedaliera metropolitana, Ospedale Policlinico San Martino, Genova; 8Dipartimento di Neuroscienze, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma; 9Dipartimento di Neuroscienze, Salute Mentale e Organi di Senso, Sapienza Università di Roma.

Pervenuto il 7 giugno 2026. Accettato l’8 giugno 2026.

Riassunto. I neurofilamenti a catena leggera (NfL) rappresentano biomarcatori fluidi emergenti nella gestione clinica della sclerosi multipla (SM). I NfL, proteine strutturali del citoscheletro assonale, vengono rilasciati nei fluidi biologici in seguito a danno neuronale e sono oggi dosabili nel siero grazie a piattaforme ad alta sensibilità. La loro elevazione correla con l’attività infiammatoria focale, precede la comparsa di lesioni alla risonanza magnetica e predice la progressione della disabilità a lungo termine. Il κ-Index, indicatore quantitativo di produzione intratecale di immunoglobuline, è stato recentemente incluso nei criteri di McDonald 2024 come supporto alla diagnosi di SM; la sua natura quantitativa consente una modulazione della soglia diagnostica in funzione del contesto clinico. L’integrazione dei due biomarcatori potenzia significativamente la stratificazione prognostica. Le esperienze dei centri italiani confermano il valore diagnostico del κ-Index e l’utilità dei NfL nel monitoraggio terapeutico, inclusi scenari specifici quali la gravidanza, la sospensione di terapie a effetto prolungato e il sospetto di leucoencefalopatia multifocale progressiva. L’armonizzazione tra piattaforme analitiche, la standardizzazione della refertazione e la validazione prospettica delle decisioni guidate dai biomarcatori rappresentano le sfide prioritarie per l’implementazione nella pratica clinica routinaria.

Parole chiave. Biomarcatori fluidi; monitoraggio terapeutico; neurofilamenti a catena leggera; prognosi; sclerosi multipla; κ-Index.

Neurofilament light chain in multiple sclerosis: from research to clinical practice.

Summary. Neurofilament light chain (NfL) are emerging fluid biomarkers in the clinical management of multiple sclerosis (MS). NfL are structural cytoskeletal proteins released into biological fluids following axonal damage, now measurable in serum through high-sensitivity platforms. Their elevation correlates with focal inflammatory activity, precedes the appearance of MRI lesions, and predicts long-term disability progression. The κ-Index, a quantitative indicator of intrathecal immunoglobulin production, has been recently incorporated into the 2024 McDonald criteria as a diagnostic tool for MS; its quantitative nature allows threshold modulation according to the clinical context. The combination of both biomarkers significantly enhances prognostic stratification. Experience from Italian MS centres confirms the diagnostic value of the κ-Index and the utility of NfL in therapeutic monitoring, including specific scenarios such as pregnancy, withdrawal from long-lasting therapies, and suspected progressive multifocal leukoencephalopathy. Harmonization across analytical platforms, standardization of reporting, and prospective validation of biomarker-driven clinical decisions represent the key challenges for routine clinical implementation.

Key words. Fluid biomarkers; multiple sclerosis; neurofilament light chain; prognosis; therapeutic monitoring; κ-Index.

Introduzione e biologia dei neurofilamenti

La complessità e l’eterogeneità biologica della sclerosi multipla (SM) impongono la ricerca di parametri oggettivi in grado di integrare la valutazione clinica e radiologica tradizionale. I neurofilamenti a catena leggera (NfL) rappresentano un indicatore quantificabile del danno assonale, il cui impiego nella pratica clinica neurologica è destinato ad assumere un ruolo sempre più rilevante.

Da un punto di vista neurobiologico, i NfL sono proteine del citoscheletro specifiche del sistema nervoso: sono caratterizzati da un diametro di circa 10 nm e appartengono alla famiglia dei filamenti intermedi, con dimensione compresa tra quella dei filamenti di actina (6 nm) e quelli di miosina (15 nm)1,2. La loro funzione primaria è strutturale: agiscono come rinforzo degli assoni, fornendo la stabilità meccanica necessaria a strutture che possono estendersi per oltre un metro di lunghezza, pur mantenendo un diametro microscopico. Sono costituiti da monomeri dotati di testa polare e coda non polare, che si assemblano in polimeri in modo gerarchico: dimeri e tetrameri si organizzano fino ad ottenere una struttura estremamente compatta e stabile, poco soggetta al rimodellamento dinamico rapido tipico dei microtubuli (Figura 1).




Nel sistema nervoso centrale la catena laterale prevalente è l’alfa-internexina, mentre il sistema nervoso periferico è caratterizzato dalla periferina.

Esistono neurofilamenti a catena pesante, intermedia e leggera. Tra questi, quelli a catena leggera sono oggi i biomarcatori più promettenti e i candidati più vicini all’ingresso nella pratica clinica routinaria. Nell’ultimo decennio, l’avvento di piattaforme ad alta sensibilità (in particolare la tecnologia Single Molecule Array (Simoa)3 e l’elettrochemiluminescenza4) ha reso possibile il dosaggio dei NfL anche nel siero e nel plasma: i primi studi che hanno confrontato le concentrazioni plasmatiche con quelle liquorali hanno dimostrato una correlazione significativa tra le due matrici5.

Il rilascio di NfL nei fluidi biologici avviene in seguito alla compromissione dell’integrità assonale; esiste tuttavia anche un rilascio basale fisiologico, legato al rimodellamento sinaptico e al turnover neuronale. Studi su colture neuronali hanno dimostrato che l’aggiunta di agenti neuroprotettivi, pur incrementando la vitalità cellulare, non modifica la quantità di NfL rilasciata, confermando l’esistenza di un meccanismo di secrezione costitutivo. Tale rilascio risente di un ritmo circadiano: durante il sonno, il sistema glinfatico media la clearance dei cataboliti verso il circolo sistemico, determinando livelli di NfL lievemente superiori al mattino6. In condizioni patologiche, il rilascio è mediato dalla proteasi calpaina, che genera frammenti specifici, differenti dai peptidi rilasciati fisiologicamente7.

L’interpretazione clinica dei livelli di NfL deve tenere conto di diversi fattori confondenti come età, indice di massa corporea, funzionalità renale. Per ovviare a questa variabilità e alla disomogeneità tra piattaforme analitiche, la pratica clinica si sta orientando verso l’utilizzo di Z-score e percentili calcolati a partire da database di ampie coorti di soggetti sani, in alcuni casi superiori alle 10.000 unità8, che consentono di contestualizzare il valore del singolo paziente in funzione di età e peso corporeo.

La dinamica temporale dei NfL costituisce un ulteriore elemento critico. In seguito a un evento acuto, ictus o ricaduta infiammatoria, i livelli sierici aumentano rapidamente, risultando rilevabili già entro 5-6h dall’evento9. La cinetica di discesa è invece lenta: per un trauma cranico di entità modesta possono essere necessari diversi mesi per il ritorno al baseline, mentre nei casi più severi il rientro può richiedere anni10. Questa asimmetria cinetica rende i NfL un marcatore eccellente per intercettare il danno pregresso, ma meno idoneo a valutare l’efficacia immediata di un intervento terapeutico. Per questa ragione, altri biomarcatori con cinetica più rapida potrebbero risultare più informativi nella valutazione della risposta a breve termine.

Nella SM, disporre di tali parametri è utile per stratificare i pazienti in base alle caratteristiche biologiche della malattia. I processi patologici possono essere intercettati in momenti diversi del percorso clinico: nella fase preclinica, al momento del primo episodio clinico e durante il monitoraggio terapeutico.

I neurofilamenti nella diagnosi e nel monitoraggio della sclerosi multipla

Tra l’elevazione dei NfL e l’attività di malattia rilevabile alla risonanza magnetica (RM) esiste una correlazione robusta, in particolare con la presenza di lesioni captanti gadolinio (Gd+) e la comparsa di nuove lesioni in T2 (Tabella 1).




L’incremento dei NfL può precedere di circa un mese la visualizzazione radiologica delle lesioni infiammatorie, offrendo una finestra temporale per intercettare l’attività subclinica11. Durante una ricaduta clinica associata a lesioni Gd+, si osserva un aumento medio del 32-35% dei livelli di NfL rispetto ai periodi di remissione, con una persistenza del segnale per circa tre mesi12.

Dal punto di vista fisiopatologico, il danno assonale focale determina un rilascio di NfL con conseguente degenerazione antero-retrograda dell’assone, che si traduce in una disconnessione dei circuiti neurali. Più numerose sono le lesioni focali, più elevati risultano i livelli del biomarcatore, che riflettono pertanto in modo proporzionale l’entità del danno13. Oltre al danno assonale, un altro elemento patogenetico centrale nella SM è rappresentato dall’infiltrazione del parenchima cerebrale da parte dei linfociti B. Questi si localizzano in sede perivascolare e parenchimale, ma soprattutto si organizzano in follicoli ectopici meningei da cui rilasciano fattori neurotossici responsabili di un danno corticale che segue un gradiente di gravità inversamente proporzionale alla distanza dal follicolo stesso14. Il danno corticale mediato dai follicoli meningei si traduce anch’esso in un rilascio di NfL, sebbene in questo contesto il biomarcatore rifletta la conseguenza, e non la causa, del processo infiammatorio B-cellulare. Accanto ai NfL, il κ-Index – un indicatore di produzione intratecale di immunoglobuline, la cui trattazione metodologica verrà approfondita nei successivi paragrafi – riveste un ruolo diagnostico e prognostico crescente.

Fase preclinica e rischio di malattia

Un ambito di particolare interesse è rappresentato dall’impiego dei NfL nella fase preclinica della malattia. Analogamente a quanto osservato nelle malattie neurodegenerative su base genetica, dove i livelli di NfL aumentano progressivamente negli anni che precedono l’esordio clinico15, anche nella SM è stato dimostrato che il danno assonale subclinico precede di anni la comparsa dei sintomi. Studi condotti su campioni sierici stoccati di personale militare statunitense hanno evidenziato livelli elevati di NfL fino a 6 anni prima della diagnosi clinica16; dati successivi, ottenuti su coorti più ampie con campioni disponibili fino a 10 anni prima dell’esordio, hanno confermato un progressivo incremento dei livelli man mano che il momento della diagnosi si avvicina17.

Questo concetto è stato ulteriormente rafforzato da uno studio su donatori di sangue danesi, nel quale i soggetti che avrebbero successivamente ricevuto diagnosi di SM presentavano livelli di NfL progressivamente superiori alla norma già nei mesi precedenti, mentre i donatori sani mantenevano valori stabilmente al di sotto della soglia18.

La condizione di sindrome radiologicamente isolata (radiologically isolated syndrome, RIS), definita dal riscontro incidentale di lesioni tipiche della SM in soggetti asintomatici sottoposti a RM per altre indicazioni, rappresenta la traduzione clinica di questa fase preclinica. I criteri di McDonald 2024 hanno recepito queste evidenze, stabilendo che è possibile porre diagnosi di SM anche in soggetti asintomatici, qualora siano soddisfatti determinati requisiti: presenza di disseminazione spaziale secondo i criteri 2024 associata a positività liquorale, oppure a disseminazione temporale, oppure alla presenza del segno della vena centrale in almeno 6 lesioni selezionate19.

In un’esperienza italiana (i cui dati sono stati presentati in anteprima durante il workshop “Neurofilamenti nella sclerosi multipla: dalla ricerca alla pratica clinica – Focus su progressione e monitoraggio terapeutico”, tenutosi a Roma il 31 marzo 2026), condotta su 236 soggetti con RIS, il 74% è risultato positivo alle bande oligoclonali (OCB) e il 72% al κ-Index. Il 67,4% ha ricevuto diagnosi di SM grazie all’applicazione dei nuovi criteri – in 112 casi grazie all’associazione tra il dato di RM e la positività del κ-Index o delle OCB – e 42 dei soggetti seguiti nel tempo hanno sviluppato ricadute o progressione neurologica, con un anticipo diagnostico stimato di circa due anni rispetto all’esordio clinico. Lo Z-score dei NfL si è dimostrato in grado di predire lo sviluppo futuro di SM sintomatica in soggetti con RIS, ma il κ-Index ha mostrato un potere predittivo ancora superiore20.

Valore prognostico

I NfL, pur essendo marcatori di danno assonale, riflettono in modo proporzionale l’attività infiammatoria focale e predicono la futura attività di malattia con dati di follow-up fino a 8-10 anni dalla diagnosi21, e questa capacità predittiva si estende anche ai pazienti privi di evidenza di nuova infiammazione: in soggetti trattati con anticorpi anti-CD20 che presentavano progressione clinica in assenza di nuove lesioni, livelli basali elevati di NfL hanno dimostrato di predire la traiettoria di disabilità irreversibile22.

Oltre all’attività focale, i NfL correlano significativamente con i parametri di danno strutturale a lungo termine. In un ampio consorzio multicentrico di circa 7000 pazienti con SM e 200 controlli sani, i soggetti con livelli elevati di NfL presentavano un’atrofia cerebrale accelerata rispetto ai controlli, con un’associazione significativa anche con il carico lesionale in T223. Un secondo studio longitudinale su 259 pazienti seguiti per un follow-up mediano di 6 anni e mezzo ha quantificato questa relazione: una perdita dello 0,35% di volume cerebrale e dello 0,49% dell’area del midollo spinale su 5 anni per ogni incremento di 10 pg/ml dei NfL al basale24. Questi dati hanno indotto a proporre i NfL come l’equivalente neurologico della proteina C-reattiva: un marcatore sierico in grado di informare sulla gravità e la traiettoria di malattia attraverso un semplice prelievo ematico25.

L’attenzione si è recentemente spostata sulla smoldering inflammation, mediata dalle lesioni croniche attive note come paramagnetic rim lesions (PRL). Queste lesioni, visualizzabili con sequenze di suscettibilità magnetica, sono caratterizzate dalla presenza di microglia attivata carica di ferro al loro bordo e fungono da motori di danno assonale continuo anche in assenza di nuove lesioni Gd+. I pazienti con quattro o più PRL presentano livelli di NfL significativamente più elevati, confermando il ruolo di queste lesioni nella neurodegenerazione progressiva26.

Il κ-Index si è dimostrato anch’esso un marcatore prognostico rilevante: un valore superiore a 100 raddoppia il rischio di un secondo attacco clinico entro dodici mesi27. Per quel che riguarda la progressione della disabilità indipendente dalle ricadute, dati preliminari suggeriscono un rischio quadruplicato in presenza di κ-Index >100. È stata inoltre osservata una correlazione differenziale tra i due biomarcatori e specifici domini cognitivi: i NfL predicono il deficit nella velocità di processamento delle informazioni – verosimilmente legato alla disconnessione circuitale – mentre il κ-Index correla con la memoria verbale e non verbale, coerentemente con il suo ruolo di indicatore del danno corticale subpiale mediato dai follicoli meningei28.

L’integrazione di più biomarcatori potenzia significativamente la stratificazione prognostica: un soggetto con Z-score dei NfL >3 e κ-Index >100 presenta meno del 2% di probabilità di rimanere libero da attività di malattia, mentre la combinazione di valori bassi per entrambi si associa a una probabilità del 98% di assenza di attività27.

Neurofilamenti per il monitoraggio terapeutico

Il monitoraggio dei livelli di NfL rappresenta uno strumento per valutare l’efficacia dei trattamenti che modificano il decorso di malattia. L’avvio di una terapia efficace si accompagna a una riduzione dei livelli sierici di NfL, che tendono a stabilizzarsi su valori sovrapponibili a quelli della popolazione sana o addirittura inferiori22,29. Questa riduzione riflette il controllo del danno assonale operato dai farmaci: in un paziente responsivo, ci si deve attendere una normalizzazione dei valori, e il mancato raggiungimento di tale obiettivo deve rappresentare un segnale di allerta clinico.

La cinetica del biomarcatore, già discussa nel paragrafo introduttivo, impone cautela nell’interpretazione del valore puntuale: il dato misurato in un certo momento riflette una finestra temporale che si estende alle settimane precedenti e non lo stato attuale del paziente. Il riferimento per la valutazione è duplice: un riferimento assoluto, costituito dai percentili della popolazione generale, e un riferimento individuale, rappresentato dalla traiettoria del paziente rispetto ai propri valori precedenti28. Un paziente con disabilità stabile e RM priva di nuova attività che presenti un improvviso innalzamento dei NfL deve essere valutato per la possibilità di un’attività subclinica sfuggita ai controlli radiologici (Figura 2)30.




Il ruolo dei NfL nell’ottimizzazione del monitoraggio radiologico è uno degli aspetti più promettenti: poiché il valore prognostico dei NfL per l’infiammazione futura è paragonabile a quello della presenza di lesioni Gd+11, il dosaggio periodico può consentire di diradare le RM nei pazienti stabili o, al contrario, di anticiparle qualora si osservi un innalzamento dei valori. Questo potrebbe rendere il monitoraggio più agile e meno invasivo, con il vantaggio aggiuntivo di ridurre l’esposizione cumulativa al gadolinio, pratica già raccomandata dalle linee guida internazionali31,32.

I neurofilamenti e gli altri biomarcatori

Nella SM, i NfL non rappresentano l’unico biomarcatore disponibile per la caratterizzazione biologica della malattia. Accanto ad essi, altri indicatori contribuiscono a delineare un quadro multidimensionale.

Il κ-Index: definizione e aspetti metodologici

Tra i biomarcatori B-cellulari disponibili, le immunoglobuline G sono utilizzate da anni sotto forma di OCB nel liquor, e rappresentano il marcatore diagnostico e prognostico più consolidato33. Un ruolo emergente è rivestito dalle catene leggere libere kappa delle immunoglobuline, già impiegate in ambito ematologico e oggi oggetto di crescente interesse nella SM34. Queste catene vengono prodotte in eccesso durante l’assemblaggio delle immunoglobuline e rilasciate nei fluidi biologici. Si preferisce esprimere il risultato sotto forma di κ-Index, che corregge per l’integrità della barriera ematoencefalica e fornisce una stima della produzione intratecale specifica35.

Rispetto alle OCB, il κ-Index presenta diversi vantaggi: i metodi di determinazione sono automatizzati e operatore-indipendenti, forniscono un risultato quantitativo e sono disponibili in tempi più rapidi. Sul piano biologico, poiché le catene leggere vengono prodotte durante l’assemblaggio non solo delle IgG ma anche delle IgA e delle IgM, il κ-Index risulta un marcatore più precoce e sensibile, pur con una lieve perdita di specificità36. Uno studio multicentrico ha mostrato la concordanza tra le diverse piattaforme analitiche, confermando la robustezza del dato indipendentemente dalla metodica utilizzata37.

Un aspetto centrale riguarda la scelta del cut-off ottimale. Il valore di 6,1 proposto dai criteri di McDonald 2024 per la diagnosi di SM deriva da una metanalisi di 32 studi38 e rappresenta un compromesso tra sensibilità e specificità validato su ampie popolazioni39. Tuttavia, la natura quantitativa del κ-Index consente di modulare la soglia in funzione del contesto clinico: valori più bassi aumentano la sensibilità a scapito della specificità, mentre soglie più elevate, come il cut-off di 10,6 proposto per la diagnosi differenziale con altre malattie infiammatorie del sistema nervoso40, privilegiano la specificità. Questa flessibilità rappresenta un vantaggio strutturale rispetto al carattere dicotomico (positivo/negativo) delle OCB.

Una strategia emergente, denominata approccio reflex, propone di utilizzare il κ-Index come test di primo livello nella valutazione del liquor: un valore <3,5 consentirebbe di escludere la necessità di eseguire le OCB con un valore predittivo negativo >95%; un valore >20 renderebbe le OCB superflue per la conferma della sintesi intratecale, con un valore predittivo positivo del 96%; nella fascia intermedia, le OCB verrebbero eseguite come test di conferma27. Questa strategia a cascata potrebbe ottimizzare il flusso di lavoro riducendo il numero di determinazioni qualitative senza compromettere l’accuratezza diagnostica.

Il κ-Index presenta un valore aggiunto particolare nei pazienti con OCB negative. Questo marcatore potrebbe intercettare un’attivazione intratecale precoce che le OCB, per la loro natura qualitativa e meno sensibile alla produzione di IgA e IgM36, non sono in grado di rilevare.

Dal punto di vista del monitoraggio, il κ-Index è limitato dall’invasività delle punture lombari ripetute. Tuttavia, recenti evidenze dimostrano che si tratta di un valore dinamico: in pazienti trattati con terapie CAR-T anti-antigene di maturazione delle cellule B, il κ-Index si riduce drasticamente dopo il trattamento, confermandone la sensibilità alla deplezione B-cellulare41.

Tomografia a coerenza ottica

La tomografia a coerenza ottica (OCT) fornisce una misura diretta e non invasiva dello spessore degli strati retinici, in particolare dello strato delle cellule ganglionari e delle fibre nervose retiniche, che rappresentano un correlato della neurodegenerazione nel sistema nervoso centrale. A differenza dei NfL, che riflettono prevalentemente il danno assonale acuto, l’OCT cattura il danno strutturale cumulativo e la perdita neuronale irreversibile.

Proteina fibrillare acida della glia

Tra i biomarcatori emergenti, la proteina fibrillare acida della glia (glial fibrillary acidic protein, GFAP), marcatore di attivazione astrocitaria, presenta una cinetica di discesa più rapida rispetto ai NfL e potrebbe risultare più informativa nella valutazione della risposta terapeutica a breve termine. Nella diagnosi differenziale, livelli elevati di GFAP in assenza di un proporzionale incremento dei NfL possono orientare verso patologie a prevalente coinvolgimento astrocitario.

Complementarietà dei biomarcatori

La combinazione di biomarcatori che esprimono momenti patogenetici differenti – NfL per il danno assonale, κ-Index per l’attivazione B-cellulare intratecale, OCT per la neurodegenerazione strutturale – consente una stratificazione più accurata rispetto all’impiego di ciascun parametro isolatamente.

Sul piano pratico, prendendo ad esempio NfL e κ-Index, i due biomarcatori presentano caratteristiche complementari. I NfL sono dosabili nel siero, consentendo un monitoraggio longitudinale non invasivo; il κ-Index richiede invece il liquor cerebrospinale, limitandone l’impiego al momento della diagnosi e a pochi altri contesti. I NfL riflettono il danno assonale indipendentemente dalla causa (infiammatoria, neurodegenerativa, traumatica) e sono pertanto meno specifici per la SM; il κ-Index è invece altamente specifico per l’attivazione intratecale, ma non fornisce informazioni sul danno tissutale. Per queste ragioni, la loro combinazione è più informativa dell’impiego isolato di ciascuno dei due.

Uno studio su oltre 100 pazienti seguiti per quattro anni, che ha integrato misure di RM, parametri OCT e biomarcatori sierici (NfL e GFAP), ha dimostrato che la migliore accuratezza discriminativa per la presenza di ricadute e per la progressione della disabilità si ottiene soltanto dalla combinazione di tutti i biomarcatori considerati42.

L’analisi mediante modellazione di equazioni strutturali ha inoltre evidenziato che l’effetto predittivo del volume della sostanza grigia (coefficiente standardizzato [s]=0,58) e dei NfL (s=0,63) sulle ricadute e sulla progressione della disabilità è mediato dall’aumento del carico lesionale42, confermando il ruolo centrale dell’infiammazione focale come innesco dei meccanismi che conducono alla neurodegenerazione.

Aspetti pratici e di laboratorio

L’implementazione del dosaggio dei NfL nella pratica clinica pone questioni metodologiche e organizzative che devono essere affrontate per garantire l’affidabilità e la riproducibilità del dato. Sono disponibili diverse piattaforme per il dosaggio dei NfL sierici, ed è in quest’area che l’armonizzazione richiederà il maggiore sforzo31,43. Per quanto concerne la matrice biologica, il plasma è lievemente preferibile al siero, sebbene nella pratica clinica entrambe le matrici siano utilizzate31. Recenti evidenze suggeriscono inoltre la fattibilità del dosaggio su sangue capillare ottenuto mediante puntura del polpastrello, con risultati sovrapponibili a quelli del prelievo venoso44.

Refertazione e valori di riferimento

La refertazione dei NfL presenta una significativa eterogeneità tra i laboratori43. Alcuni forniscono valori assoluti con cut-off stratificati per età; altri utilizzano un unico valore soglia; altri ancora riportano Z-score o percentili. L’approccio basato su Z-score e percentili è considerato il più robusto, e applicativi online45 consentono già di calcolare lo Z-score a partire dal valore grezzo, dalla matrice utilizzata e dall’età del paziente8.

Fattori confondenti e interpretazione clinica

L’interpretazione clinica dei livelli di NfL deve tenere conto di diversi fattori confondenti. L’età rappresenta il determinante principale, poiché i livelli aumentano fisiologicamente dopo i 25 anni. L’indice di massa corporea esercita un effetto di diluizione (volumi di distribuzione maggiori corrispondono a concentrazioni sieriche inferiori) e la funzionalità renale influisce sulla clearance proteica. Oltre a questi, nella pratica clinica assumono rilevanza ulteriori variabili. La terapia steroidea può accelerare la risoluzione del processo infiammatorio e influenzare i livelli circolanti, senza tuttavia modificare l’entità del danno assonale già avvenuto. Analogamente, il κ-Index risente della terapia steroidea poiché gli steroidi riducono la quota plasmatica delle catene leggere; tuttavia, un κ-Index >6,1 mantiene la propria validità diagnostica anche in pazienti recentemente trattati, purché la determinazione avvenga entro pochi giorni dall’esordio clinico. Le patologie del sistema nervoso periferico, in particolare le neuropatie, costituiscono un ulteriore fattore confondente, poiché i neurofilamenti non sono specifici del sistema nervoso centrale46.

La traiettoria individuale è considerata più informativa del singolo valore assoluto, dal momento che consente di intercettare variazioni significative anche all’interno dei valori di riferimento, purché le determinazioni siano eseguite con la medesima piattaforma per garantire la comparabilità nel tempo31.

Le esperienze dai centri italiani

L’introduzione dei NfL e del κ-Index nella pratica clinica italiana è ancora in una fase iniziale, caratterizzata da esperienze eterogenee per dimensione, piattaforma analitica e grado di integrazione nel percorso diagnostico-terapeutico. Le esperienze di cinque centri di riferimento per la SM – Policlinico Tor Vergata, Policlinico Gemelli, Policlinico Umberto I, IRCCS Neuromed e Ospedale Sant’Andrea – offrono una panoramica utile delle potenzialità e dei limiti attuali di questi biomarcatori nel contesto clinico reale.

Il κ-Index nella diagnosi

Una delle esperienze più consolidate del Policlinico Tor Vergata riguarda l’impiego del κ-Index nella fase diagnostica. In una coorte prospettica di 109 pazienti con SM e 158 controlli, il κ-Index ha mostrato un’area sotto la curva ROC di 0,92, con un cut-off ottimale di 4,49 che massimizza sensibilità (92%) e specificità (89%). A un cut-off di 6,1, la specificità aumenta a scapito della sensibilità, ma l’accuratezza diagnostica complessiva resta invariata.

Al Policlinico Gemelli, analogamente, in una casistica di 61 pazienti con sindrome clinicamente isolata/SM e OCB negative, il 51% presentava un κ-Index superiore a 6,1, confermando il potenziale di questo marcatore nell’anticipare la diagnosi nei soggetti in cui le bande oligoclonali risultano non informative.

Un dato emerso con chiarezza è che il κ-Index alla diagnosi correla con l’attività infiammatoria focale contemporanea (pazienti con almeno una lesione Gd+ presentavano valori mediani significativamente più elevati) mentre non sembra correlare con misure di danno strutturale già accumulato né con le performance cognitive al momento della diagnosi.

I NfL nel monitoraggio

Le esperienze italiane confermano i dati della letteratura internazionale. La correlazione tra livelli sierici e liquorali è risultata eccellente (r=0,81 in 192 pazienti, Gemelli; r=0,814 in 70 pazienti, Tor Vergata). I pazienti naïve presentano livelli significativamente più elevati rispetto ai pazienti in trattamento, e l’avvio di terapie ad alta efficacia si accompagna a una riduzione dei valori entro sei mesi.

Un’osservazione di particolare interesse riguarda la discrepanza tra biomarcatore sierico e neuroimaging nei pazienti con PRL. In una coorte di 21 pazienti con SM altamente attiva (Gemelli), le PRL risultavano stabili o in aumento a un anno dall’inizio della terapia, mentre i NfL mostravano una riduzione drastica (da 24 pg/ml al basale a 10,7 pg/ml a 12 mesi) con la riduzione più pronunciata nel gruppo con quattro o più PRL47. Questo dato suggerisce che NfL e PRL catturano aspetti complementari della biologia della malattia.

NfL e integrazione multimodale

Un progetto multicentrico (Sapienza Università di Roma, Policlinico Umberto I e Ospedale Sant’Andrea) ha adottato un protocollo che combina RM 3 Tesla, dosaggio sierico di NfL e GFAP, ed analisi elettroencefalografica dei network cerebrali. I dati preliminari su 106 pazienti indicano che i NfL sono indipendentemente associati a un indice EEG di funzionalità del network della salienza, e che l’analisi non supervisionata identifica due profili biologicamente distinti: un cluster con NfL/GFAP elevati e ridotta attività del network della salienza, caratterizzato da un maggiore carico lesionale, e un cluster con profilo opposto.

NfL e gravidanza

Uno studio longitudinale su 27 donne con SM in gravidanza (i cui dati sono stati presentati in anteprima durante il workshop “Neurofilamenti nella sclerosi multipla: dalla ricerca alla pratica clinica – Focus su progressione e monitoraggio terapeutico”, tenutosi a Roma il 31 marzo 2026) ha evidenziato che le sei donne che hanno sviluppato una riattivazione nel post-partum presentavano un picco di NfL sierici già nel secondo trimestre, anticipato e quantitativamente superiore rispetto alle donne senza riattivazione. Il dato suggerisce un potenziale ruolo dei NfL nella stratificazione del rischio di riattivazione post-partum.

Un caso clinico meritevole di menzione ha riguardato una paziente di 30 anni in trattamento con natalizumab (Sapienza), nella quale un’improvvisa elevazione dei NfL e della GFAP a 6 mesi si è rivelata il primo segnale di una riattivazione con 13 nuove lesioni Gd+, attribuita alla presenza di anticorpi anti-natalizumab. Il dato avrebbe potuto guidare una decisione clinica tempestiva se fosse stato disponibile in tempo reale.

Prospettive e futuro dei neurofilamenti nella pratica clinica

L’integrazione dei NfL nel monitoraggio sta ricevendo il consenso della comunità neurologica. In indagini condotte tra esperti, la maggioranza dei clinici ritiene che un paziente clinicamente stabile con NfL al di sopra del 90° percentile debba essere valutato per un eventuale cambio di terapia; tale consenso diventa pressoché unanime quando il dato biochimico si accompagna a nuova attività alla RM31.

Un gruppo italiano ha identificato alcuni scenari prioritari in cui il dosaggio dei NfL potrebbe modificare le decisioni cliniche48: pazienti in terapia da almeno un anno con sintomi non canonici (fatica, disturbi cognitivi) in assenza di nuova attività alla RM; pazienti che hanno sospeso terapie a effetto prolungato (cladribina, alemtuzumab) e necessitano di monitoraggio per il timing del ritrattamento; donne in gravidanza o in cerca di gravidanza che interrompono la terapia; pazienti positivi all’anticorpo JC virus in trattamento con natalizumab, nei quali un’elevazione dei NfL deve indurre il sospetto di leucoencefalopatia multifocale progressiva. A questi scenari si potrebbe aggiungere, in prospettiva, il monitoraggio dei soggetti con sindrome radiologicamente isolata.

Integrazione multimodale e intelligenza artificiale

L’integrazione di biomarcatori fluidi con dati di neuroimaging e misure neurofisiologiche rappresenta la frontiera più promettente per una caratterizzazione biologica della malattia che superi la classificazione clinica tradizionale. Modelli di machine learning supervisionato sono stati applicati a coorti di studi clinici per identificare sottotipi biologici indipendenti dalla classificazione in forme recidivanti e progressive. Un modello (SuStaIn), utilizzando misure di RM e dosaggio dei NfL, ha identificato due profili distinti: un fenotipo precoce caratterizzato da elevati NfL, danno prevalente nella sostanza bianca e alta percentuale di nuove lesioni; e un fenotipo tardivo in cui la malattia si manifesta con perdita di volume corticale e sottocorticale, con elevazione dei NfL solo in fase successiva49.

Questi risultati permettono di passare dalla classificazione basata sul decorso clinico a una stratificazione guidata dalla biologia sottostante, in analogia con quanto avviato nella malattia di Alzheimer con la distinzione tra malattia biologica e demenza clinica.

Domande aperte e conclusioni

Sul piano analitico, l’armonizzazione tra piattaforme è un prerequisito per la comparabilità dei dati tra centri e per l’adozione di cut-off universali43. Sul piano clinico, resta aperto il quesito se un’elevazione isolata dei NfL, in assenza di correlati clinici e radiologici, possa giustificare un cambio di strategia terapeutica. La risposta richiederà studi prospettici disegnati per valutare l’impatto delle decisioni guidate dai biomarcatori sugli esiti a lungo termine. Sul piano regolatorio, i NfL non sono ancora rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale italiano: la dimostrazione del rapporto costo-efficacia potrebbe costituire l’argomento decisivo per l’inserimento nei Livelli Essenziali di Assistenza.

La gestione della SM richiede una caratterizzazione biologica sempre più precisa, che affianchi e integri la valutazione clinica e neuroradiologica tradizionale. I NfL sierici e il κ-Index liquorale rappresentano oggi i biomarcatori fluidi più vicini all’implementazione nella pratica clinica routinaria: i primi come indicatori di danno assonale e attività infiammatoria, il secondo come espressione dell’attivazione B-cellulare intratecale. La loro combinazione, integrata con le informazioni fornite dalla RM e da altre metodiche come l’OCT e la GFAP, potenzia significativamente la capacità di stratificare i pazienti al momento della diagnosi, di monitorare la risposta terapeutica e di predire la traiettoria di malattia a lungo termine.




Conflitto di interessi: gli autori dichiarano l’assenza di conflitto di interessi.

Acknowledgments: questa pubblicazione è stata realizzata grazie a un contributo non condizionante di Siemens Healthcare s.r.l.

Ringraziamenti Gli autori ringraziano per la collaborazione alla stesura dell’articolo Fabio Ambrosino e Andrea Calignano.

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